单位｜哈尔滨医科大学附属第二医院 ：1.内分泌实验室；2.内分泌代谢病科

　　患者为15岁男孩，因“外生殖器发育迟缓3年”入院，入院后完善相关检查，发现患儿存在促性激素及性激素水平低下，进一步完善垂体MRI，结果回报垂体薄，信号欠均匀，垂体柄显示不清，结合患者有难产史，考虑患儿为先天性垂体发育不良，垂体柄阻断综合征，进一步对患儿其他垂体激素分泌情况进行检测，发现患儿主要表现为性激素水平低下。对患儿进行短期雄激素干预，促进外生殖器发育及男性化表现，待患儿达有生育需求年龄后，可行HCG/HMG联合生精治疗，满足生育需求并提高生活质量。

　　查体：认知正常，能正确回答问题，查体配合。视力视野无异常，味觉和嗅觉正常，智力无异常表现。区无异常。上部量/下部量正常。无其它明显发育畸形。身高150cm，体重45kg。细小，牵长3cm。双侧睾丸位于阴囊内，质软，直径约1.0cm。阴囊区域少量散在较淡的色素沉着，无阴毛，TannerI期。

　　睾丸超声所示：左侧睾丸体积小，大小1.74×0.82cm2；右侧睾丸体积小，大小1.75×0.87cm2；内部回声均匀，血流分布正常。

　　该患儿甲功报告显示FT4水平略低（正常范围11.61-21.41pmol/L），其余水平正常，提示甲状腺素水平有变化；肾上腺皮质醇水平不高，但有节律变化，临床未见功能低下表现；对患者进行了GH和IGF-1运动水平的测试，结果显示GH和IGF-1运动前后并无明显变化，提示运动后水平不高；T结果低于下限（正常范围男童不低于1.75ng/ml），说明睾酮水平低下；尿比重正常（正常范围1.015-1.025），无多尿多饮症状，不伴有尿崩症；生化检查ALP偏高（正常成人范围35-150U/L），P结果略高（正常成人范围0.80-1.40mmol/L）；由于患儿主诉症状为外生殖器发育迟缓，对其行曲普瑞林激发试验，分别于0分钟、30分钟、60分钟、90分钟和120分钟检测LH和FSH的水平，结果显示LH最高为0.2mIU/ml，没有明显峰值，水平较低，是低促性腺功能减退的表现。

　　以上结果显示该患儿多种腺垂体激素缺乏，主要表现为性激素水平低下，另行头部MRI检测明确病变部位和性质以供临床医生诊断和鉴别诊断。

　　该患儿主诉症状为外生殖器发育迟缓，考虑患者年龄已达到青春期发育年龄，第二性征发育并不能与生理年龄匹配，同时化验结果显示其促性激素及性激素水平低下，基础LH0.2mIU/ml，骨龄落后于生物年龄，首先考虑患者为青春期发育延迟。进一步完善曲普瑞林激发试验，结果可见FSH及LH均未能充分升高，提示性腺轴功能未启动，可排除体质性青春期发育延迟，考虑该患者下丘脑-垂体-性腺轴功能低下。

　　该患者曲普瑞林激发试验结果显示LH为0.2mIU/ml，LH4mIU/ml，提示垂体分泌促性激素功能低下，进一步行垂体MRI明确病变部位，垂体MRI回报垂体薄，信号欠均匀，垂体柄显示不清，结合化验结果，考虑该患者病变部位定位为垂体。

　　该患者既往有难产病史，同时垂体MRI提示垂体柄显示不清（图2），考虑患者为先天性垂体发育异常。结合患者病史、查体及辅助检查结果，考虑患者诊断为垂体柄阻断综合征。垂体柄是垂体门脉循环及下丘脑垂体束的必经之路, 是联系下丘脑和垂体前、后叶的纽带，因此当垂体柄出现病变往往会导致垂体功能异常。对垂体其他激素进行检验，包括生长激素、甲状腺激素及皮质醇等，甲状腺轴及肾上腺皮质醇未见功能低下临床表现，患者尿比重正常，考虑主要为性腺轴功能低下。

　　根据患者的病史、查体及辅助检查结果，考虑为垂体发育异常，常见的疾病包括以下几种。

　　垂体柄阻断综合征（PSIS）是垂体柄横断, 下丘脑分泌的激素不能经过垂体柄运送至垂体后叶, 无法通过垂体门脉系统作用于垂体前叶所致的一系列临床症候群。当垂体柄横断时, 断端上方的垂体柄残端神经组织增大重组形成小的垂体后叶异位（EPP），因此垂体后叶激素缺乏所致尿崩症的表现少见。然而，垂体柄中断后，垂体门脉系统中断，垂体前叶供血中断，同时下丘脑激素通过垂体门脉系统对前叶作用也减弱，也就是PSIS常发生垂体前叶发育不良的原因。依据垂体柄中断的程度，可有单一生长激素的缺乏或是多种垂体激素的缺乏，患儿常表现为进入青春期后生长发育迟缓和第二性征缺如或延迟。影像学上表现为垂体柄细或中断、垂体前叶发育不全或发育不全以及垂体后叶缺失或异位。

　　多数学者认为与围产期异常因素和外伤有关, 胎儿臀位产或足位产时, 头颅明显变形, 易引起垂体柄损伤或断裂, 生后窒息所致低氧血症或低灌注也可引起垂体柄及垂体受损。此外, 还有学者认为垂体柄及垂体先天发育异常也是该病病因之一。致病基因仍然没有明确，目前认为HESX1\LHX4\OTX2\SOX3\PROKR2基因突变与PSIS有关。

　　该患者为青春期男孩，第二性征发育迟缓，促性激素及性激素水平低下，垂体MRI回报垂体柄显示不清，神经垂体正常定位的明亮信号缺失，提示EPP，因此考虑垂体柄阻断综合征可能性大，该患者其他下丘脑-垂体-靶腺轴功能未受明显影响，考虑主要为性腺轴功能低下。

　　Rathke裂囊肿（RCCs）是一种相对常见的良性、非肿瘤性鞍内和鞍上病变，源于Rathke囊袋病变的残余，通常由包裹粘液、凝胶或干酪状液核的薄囊肿壁组成。发病率在30-50岁时达到峰值。大多数RC体积较小，无症状，少数RC体积较大，可能导致严重的垂体功能障碍，包括暂时性和永久性尿崩症（DI）、视野缺损和头痛，尤其是额部发作性头痛。MRI显示界限清晰的同质病变，强度可变，高度依赖于囊肿内容物，从透明的CSF样液体到粘稠的粘液质。Rathke囊肿也是常见的引发垂体功能障碍的疾病，可表现为单个或多种垂体激素缺乏，但垂体MRI往往可见明显囊肿样影像学改变，与本病例垂体薄不符，可排除Rathke囊肿。

　　该患儿为外生殖器发育迟缓入院，完善相关检查发现促性激素及性激素水平均降低，首先排除是否为体质性青春期发育延迟，曲普瑞林激发试验提示患儿性腺轴未启动，同时垂体MRI回报垂体薄，垂体柄显示不清，考虑病变部位定位于垂体，且结合患儿有难产病史，考虑垂体先天发育不良可能性大。常见的垂体先天发育不良包括垂体柄阻断综合征，双重垂体，异位神经垂体及Rathke囊肿，通过垂体影像学检查可进一步进行鉴别及诊断，尽早甄别、尽早治疗，可以更好地改善生殖器发育，提高患儿的长期生活质量。

　　垂体柄阻断综合征（PSIS），又被称为垂体柄横断综合征，是由于各种原因导致垂体柄缺如或变细，垂体后叶异位，垂体柄的异常“阻断”了激素运输而引起的一组临床综合征。可引起单一生长激素缺乏，也可引起多种腺垂体激素缺乏。这是一例比较典型的病例，两位参赛选手分别从临床和检验两个角度出发，通过病史、临床表现、实验室检查如激素测定和生化检查、尿液检查、骨龄检测、睾丸彩超以及垂体MRI多方面检查，将此病例的诊断过程完整的叙述清楚，该病例充分体现了实验室检查在临床诊断中的重要性以及检验和临床及时有效沟通的必要性，以期做到早发现、早诊断、早治疗。

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